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受付時間: 9:00 - 17:00(土日祝除く)


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各種同意書・託児室

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2-A-100 凍結融解胚移植の同意書

他医療関係者さま向け
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託児室について


ご利用にあたっては、あらかじめ託児誓約申込書の提出が必要です(提出日のご利用はできません)。

前回受診から1年以上経っている方も上記手続きが必要になります。

完全予約制となっておりますので ご利用の際はご予約をお願いいたします。

なお託児室以外へのお子さま連れ入館はお断りしておりますので よろしくお願いいたします。

   託児便り(来院時やお預かりの際のご注意点)

室内の様子

費用

一回につき550円(税込)、診療費とは別に選定療養費として徴収させていただきます

サービス内容

1歳以上~就学前のお子様をお預かりします。
(1歳未満・小学生はお預かりできません)

飲食は水分補給のみ対応し、
おやつや食事の対応はいたしません。

お預かりできないケース

  1. 発熱時(37.5度以上)や
    紅斑など伝染性の感染症に罹患した疑いがある場合
  2. 伝染性感染症に罹患した場合は小児科医に確認し、他者への感染リスクがなくなってから利用してください
  3. 持病や障がいなどで通常以上の対応が必要とされる場合

対象となる診療内容

以下ご利用時は対象外

託児室利用時間

託児室予約時間のご案内早見表

診察前に事前採血(1時間前)がある方

診察前に事前採血(1時間前)がある方は、診察受付予約時間の30分前の託児予約をお取りください。

  1. 託児予約10:00および診療受付予約10:30
    ⇒ 実際の託児室来院 9:30
  2. 託児予約10:30および診療受付予約11:00
    ⇒ 実際の託児室来院 10:00
  3. 託児予約11:00および診療受付予約11:30
    ⇒ 実際の託児室来院 10:30

凍結胚移植をされる方

医師から指示された移植時間が託児室利用条件に合う時間帯(移植時間の30分前)のみご利用できます。
詳細は下記をご確認ください。

ご利用の流れ

託児希望日前日までに準備するもの

託児誓約申込書

事前に預ける人数分の提出が必要です。下記の託児誓約申込書をプリントアウトして、内容を確認し、必要事項を記入の上、望妊治療センター2F相談窓口(平日の月~金9:00~12:00、月・水・金16:00~18:00)にご提出ください。誓約書の提出翌日以降の予約が可能になります。提出日はお子さま連れで入館はできませんのでご注意をお願いします。

2-E-514 託児誓約申込書

託児当日

託児依頼書の準備

毎回、託児依頼書が必要です。以下PDFを印刷・記入してお持ちください。

2-E-501 託児依頼書

持ち物の準備

お子様の身の回りのものの準備をお願いします
※すべてにわかりやすく記名すること

予約10分前までに受付

遅刻をされた場合、当日及び以降のご利用はいただけません。

ご注意