この度、当院は受精障害の患者さんに対して卵子活性化（Artificial Oocyte Activation : AOA）を伴う顕微授精（Intracytoplasmic Sperm Injection : ICSI）により出生した児とISCI単独で出生した児の発達調査を行い、AOAの安全性を評価する慶應義塾大学医学部産婦人科学教室の研究に情報提供させて頂く事となりました。

児の発達評価のためにJ-ASQ-3によるアンケート調査を行うため、すでに取得させて頂いている住所に書類を送付させて頂く事となりますのでご協力の程、何卒よろしくお願い申し上げます。また、お引越しに伴い書類が到着しない場合は、当院に登録されている連絡先にお電話させていただく場合がございます。

この研究を実施することによる、患者さんへの新たな負担は10分程度のJ-ASQ-3・アンケートにお答え頂く以外に一切ありません。また患者さんのプライバシー保護については最善を尽くします。

なお、住所、電話番号の利用に関して同意いただけない場合は後記の担当部署に2024年2月29日（木）までにその旨をお申し頂ければ利用致しません。特段の申し出がない時は、ご同意頂いたものとして扱います。なお、この申し出は後に撤回・変更することができます。

本研究に関する質問や確認のご依頼は、下記へご連絡下さい。また本研究の対象となる方またはその代理人（ご本人より本研究に関する委任を受けた方など）より、情報の利用の停止を求める旨のお申し出があった場合は、適切な措置を行いますので、その場合も下記へのご連絡をお願いいたします。

研究機関名 ： 医療法人社団 岡山二人クリニック

所在地 ： 〒701-1152 岡山市北区津高285-1

電話番号 ： 086-256-7717

FAX番号 ： 086-256-7667

電子メール ： info@futari.or.jp

実施責任者 ： 岡山二人クリニック 院長　　羽原 俊宏

主任研究者 ： 岡山二人クリニック 技術部　平田　麗