【津高本院】不妊治療のページです
公式LINE お問い合わせフォーム一覧 スタッフ確認用 2026.05.19更新
医事部
登録・規約フロー
初回アンケート
設置場所：友だち追加時の自動配信
▼ 回答フォーム画面
・お名前
・診察券番号
▼ フォーム送信後の確認返信（初回挨拶＋規約同意フロー）
初回アンケートのご回答を承りました。
ご回答ありがとうございます。
公式LINEの各種お問い合わせフォームをご利用いただく場合は、ご利用規約への同意が必要です。
下記の利用規約をご確認のうえ、「同意する」ボタンよりご同意をお願いいたします。
[利用規約を確認する] ← 青ボタン（URL: https://www.futari.or.jp/line-rules/）
[同意する] ← オレンジボタン（タグ「規約同意済」付与＋同意後テンプレ送信）
予約関連
指示日の予約がいっぱい
トップ＞予約関連＞指示日の予約がいっぱいの場合
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号
・お名前(フルネーム)
・生年月日(半角数字)
・来院希望日1
・来院希望日2
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【ご希望内容】
ご予約：指示日の予約がいっぱいの場合
来院希望日1：{患者様入力の日付}
来院希望日2：{患者様入力の日付}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
託児利用の予約(お二人目)
トップ＞予約関連＞託児利用の予約
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号
・お名前
・生年月日
・お一人目の予約日
・お一人目の予約時間(ラジオ:10:00 / 10:30 / 11:00 / 11:30)
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【ご希望内容】
ご予約の種類：託児利用
お一人目の予約日：{患者様入力の日付}
お一人目の予約時間：{患者様選択のボタン}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
男性の初受診予約
トップ＞予約関連＞男性の初受診予約
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号
・お名前
・生年月日
・来院希望日
・希望時間(ラジオ:9:00 / 9:15 / 9:30 / 9:45 / 10:00 / 10:15 / 10:30 / 10:45 / 11:00 / 11:15 / 11:30)
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【ご希望内容】
ご予約の種類：男性の初受診
来院希望日：{患者様入力の日付}
希望時間：{患者様選択のボタン}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
【治療計画作成】夫婦受診の予約希望
トップ＞ご質問＞まずはこちら＞次回来院指示日に受診できない＞治療計画作成予定：夫婦で受診できない、夫の予約がとれない
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・要予約日
・時間
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【ご希望内容】
ご予約の種類：治療計画作成(夫婦受診)
要予約日：{患者様入力の日付}
時間：{患者様入力の時刻}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
書類関連
書類・手続きのお問い合わせ
トップ＞書類関連＞その他の書類＞書類・手続きのお問い合わせ
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・お問い合わせ項目(ラジオ4択:助成金について / 生命保険の申請について / 領収書・明細書について / 上記以外)
・お問い合わせ内容
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：書類・手続き
お問い合わせ項目：{患者様選択のボタン}
お問い合わせ内容：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
相談部
予約関連
予約相談の予約(心理・栄養・PGT・それ以外の相談)
トップ＞予約関連＞予約相談の予約（心理・栄養・PGT・それ以外の相談）
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号
・お名前(フルネーム)
・生年月日(半角数字)
・ご予約の種類(ラジオ4択:心理 / 栄養 / PGT / 上記以外の相談の予約)
・来院希望日1
・来院希望日2
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【ご希望内容】
ご予約の種類：{患者様選択のボタン}
来院希望日1：{患者様入力の日付}
来院希望日2：{患者様入力の日付}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
感染症・その他
感染症のお問い合わせ
トップ＞ご質問＞感染症・その他＞内科受診し、診断を受けている
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・診断日
・診断名
・お問い合わせ内容(フリー入力)
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：感染症
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
診断日：{患者様入力の日付}
診断名：{患者様入力のテキスト}
内容：{患者様入力のテキスト}
内容を確認のうえ、順次ご返信いたします。
返信は翌診療日になることもありますので、ご了承ください。
薬について
お薬の使用間違い
トップ＞ご質問＞薬について＞使用間違い
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・間違えた内容
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の使用間違い
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
間違えた内容：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の使用忘れ
トップ＞ご質問＞薬について＞使用忘れ
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・忘れた日付
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の使用忘れ
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
忘れた日付：{患者様入力の日付}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の不足
トップ＞ご質問＞薬について＞不足する
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・いつから不足するのか
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の不足
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
いつから不足するのか：{患者様入力の日付}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の飲み合わせ
トップ＞ご質問＞薬について＞飲み合わせ
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名①
・薬剤名②
・薬剤名③
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の飲み合わせ
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名①：{患者様入力のテキスト}
薬剤名②：{患者様入力のテキスト}
薬剤名③：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の副作用
トップ＞ご質問＞薬について＞副作用について
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・いつから使用しているか
・症状(できるだけ具体的に)
・症状が出た時期
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の副作用
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
いつから使用しているか：{患者様入力のテキスト}
症状：{患者様入力のテキスト}
症状が出た時期：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の服用中の出血
トップ＞ご質問＞薬について＞薬剤服用中の出血
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・いつから使用しているか
・症状(できるだけ具体的に)
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の服用中の出血
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
いつから使用しているか：{患者様入力のテキスト}
症状：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
お薬の服用確認・その他
トップ＞ご質問＞薬について＞服用確認、その他
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・現在の治療内容(ラジオ:一般不妊治療 / 体外受精(採卵周期) / 融解胚移植)
・薬剤名
・確認したいこと
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：お薬の服用確認・その他
現在の治療内容：{患者様選択のボタン}
薬剤名：{患者様入力のテキスト}
確認したいこと：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
技術部
受精卵・卵子・精子 凍結保存について
凍結保存についてのお問い合わせ
トップ＞受精卵・卵子・精子 凍結保存について＞凍結胚 延長手続き
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号・お名前・生年月日
・お問い合わせ項目(ラジオ5択:凍結胚 延長手続き / 凍結胚 減数したい / 凍結胚 移送したい / 受精の確認 / そのほか)
・お問い合わせ内容
▼ フォーム送信後の確認返信
回答フォームの送信を承りました。
【お問い合わせ内容】
お問い合わせ：凍結保存について
お問い合わせ項目：{患者様選択のボタン}
お問い合わせ内容：{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
看護部
検査や処置後の症状について
そのほかお問い合わせ (看護部)
トップ＞ご質問＞検査や処置後の症状について
▼ 回答フォーム画面
・診察券番号
・お名前(フルネーム)
・生年月日(半角数字)
・お問い合わせ内容
▼ フォーム送信後の確認返信
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【お問い合わせ内容】お問い合わせ：検査や処置後の症状について
内容：
{患者様入力のテキスト}
返信までお時間をいただくことがあります。ご了承ください。